Melanoma intraoculare del cane e del gatto

Una neoplasia che può colpire il cane e il gatto

Cos’è il Melanoma Intraoculare?

Il Melanoma è un tumore (neoplasia) che può colpire anche l’occhio, sia nel cane sia nel gatto. In entrambe le specie animali la localizzazione intraoculare è solitamente primaria, nel senso che questo tumore si sviluppa inizialmente nell’occhio, non è perciò una metastasi partita da un’altra sede del corpo. E’ il tumore intraoculare primario più frequente nel gatto.
Il comportamento biologico di questa neoplasia nelle due specie animali solitamente è molto diverso. Nel cane ha la tendenza a non metastatizzare (diffusione a distanza), mentre nel gatto può essere molto aggressivo (Melanoma maligno) e può succedere che al momento della diagnosi certa abbia già dato metastasi a distanza.
In entrambe le specie animali questo tumore interessa l’uvea anteriore, che tutti conosciamo come iride, e i corpi ciliari (punto di passaggio tra iride e coroide, non visibili direttamente); più raro è l’interessamento dell’uvea posteriore (detta coroide, che è il segmento che dall’iride si prolunga indietro). Le localizzazioni limbare e peri-limbare primarie (solitamente benigne) sono più frequenti nel cane.
Normalmente è monolaterale perché a carico di un solo occhio.
Ad oggi non è stata dimostrata predisposizione di sesso e razza nel gatto. Pare che i cani a mantello nero e cute pigmentata siano più frequentemente colpiti. Di solito sono affetti gli animali adulti/anziani.

Quando insospettirsi

Un cambiamento di colore dell’iride con comparsa di una o più macchie pigmentate marrone chiaro fino a nero, deve fare insospettire i proprietari e indurli a richiedere una visita oculistica. Nel cane bisogna porre attenzione anche alla comparsa di aree pigmentate sulla sclera (la cosiddetta parte “bianca” dell’occhio): in questo caso le aree sono più spesso color nero china e sono anche lievemente rilevate.
A volte purtroppo non è facile accorgersi dei segni precoci, soprattutto laddove la neoplasia abbia una localizzazione non visibile direttamente (come quando sono colpiti i corpi ciliari, posti “dietro” l’iride). In questi casi quindi i nostri animali cominciano a presentare i segni delle complicazioni dovute alla presenza di questa neoformazione, più che quelli diretti del tumore. Tali segni possono essere: deformità del foro pupillare (non è più ellittico nel gatto e perfettamente circolare nel cane), differenza di diametro tra le due pupille (una più grande e una più piccola), presenza di materiale colorato (biancastro, marrone, addirittura sanguinolento) davanti all’iride e al foro pupillare (la zona tecnicamente definita come camera anteriore) o infine, aumento delle dimensioni del bulbo oculare (buftalmo) che, di conseguenza, tende a sporgersi in avanti (esoftalmo). Quest’ultima condizione può essere tanto grave da impedire all’animale una chiusura regolare della fessura palpebrale con conseguente secchezza rapida della cornea (Xeroftalmia) che può subire danni importanti. L’occhio può diventare “azzurro” e la sclera essere invasa da grossi vasi tortuosi (occhio “rosso”). L’animale in queste condizioni ha molto dolore, soprattutto se l’evoluzione delle complicazioni sopra descritte è rapida. Può perciò presentare abbattimento (è mogio, si apparta), disappetenza, difficoltà alla prensione e masticazione dell’alimento solido, palpebre tumefatte, arrossate e calde, molta lacrimazione. Si ritrae al tentativo dei proprietari di controllare la parte dolente.

Visita oculistica

Sarebbe buona cosa sottoporre il nostro amico a quattro zampe a un’accurata visita oculistica alla comparsa dei primi segni sospetti.
L’utilizzo di attrezzature specialistiche come lampada a fessura, tono-pen, oftalmoscopia indiretta, cPLR tester, da parte di medici preparati è il primo passo che consente di emettere un sospetto clinico.
La scelta del percorso diagnostico e terapeutico non è semplice sia nel cane sia nel gatto e deve essere stabilita sul singolo paziente in concerto con i proprietari che devono essere informati delle singole opzioni (non è mai una strada a senso unico!).

Diagnosi

La diagnosi certa di melanoma intraoculare può essere emessa solo dopo esame anatomopatologico, ma prima di pensare a fare una biopsia della massa o l’esame direttamente sul
pezzo anatomico dopo enucleazione, dobbiamo valutare l’ipotesi della presenza di metastasi a distanza senza mai perdere di vista il paziente nella sua interezza.
Perciò di volta in volta può essere utile il ricorso all’ecografia bulbare con macchine ad alta definizione. Anche l’oculoscopia con fibre ottiche consente di valutare l’angolo iridocorneale in modo più dettagliato rispetto alla gonioscopia.
Il prelievo di campioni intraoculari tramite ago-aspirato e/o biopsia deve essere eseguito da Medici in possesso di attrezzature e competenze adeguate e che possano di conseguenza valutare con cognizione di causa il rapporto rischio-beneficio di queste manovre e l’attendibilità poi dei risultati ottenibili.
Tali risultati devono poi essere discussi con un oncologo che potrebbe suggerire altri accertamenti diagnostici sui campioni ottenuti.
Il ricorso a tecniche diagnostiche per immagini di grado avanzato (tomografia computerizzata: TC) è infine utile a escludere metastasi a distanza ed è caldamente consigliato nel gatto, dove il melanoma intraoculare più spesso ha un comportamento biologico aggressivo. Nel cane si può completare la stadiazione facendo ricorso a ecografia addominale e studio radiografico del torace.

Terapia

Anche la scelta della terapia (medica e/o chirurgica) deve essere attentamente valutata sul singolo caso clinico in concerto con l’oncologo perché il melanoma intraoculare è un tumore!
Il percorso diagnostico e terapeutico non è semplice e deve essere stabilito di volta in volta. Comporta un carico economico che deve essere preventivato e un impegno per il proprietario, non solo di tempo ma anche emotivo, soprattutto laddove ci identifichiamo con il nostro animale: l’idea di un tumore che ci cresce nell’occhio e fa male e potrebbe compromettere non solo la vista e l’occhio, ma anche la vita, pensiamo non piaccia a nessuno.

Caso clinico

Questo è il caso di Kira, una femmina dolcissima di Rhodesian Ridgeback non sterilizzata, di otto anni.
E’ stata riferita all’attenzione della nostra struttura da un Collega che, dopo una prima visita e un primo approccio terapeutico sintomatico, ha notato un peggioramento dello stato oculare e delle condizioni generali di Kira.
Alla visita era subito evidente l’intenso dolore provato da Kira all’occhio sinistro, che non era più visivo clinicamente ed era buftalmico e sporgente. La fessura palpebrale era socchiusa, la terza palpebra protrusa. Era presente iper-lacrimazione e rossore delle poche
congiuntive visibili. L’area centro-corneale (unica porzione esaminabile) era completamente azzurra (edema corneale profondo grave) e non erano assolutamente visualizzabili i settori posteriori. Kira rifiutava l’esame ravvicinato per l’intenso dolore ed è stato necessario somministrare un forte analgesico per procedere con la visita oculistica.
Siamo poi riusciti a misurare la pressione intraoculare dell’occhio sinistro: era notevolmente aumentata (62 mm di Hg al 5%) rispetto al contro-laterale, normale.
Pressioni intraoculari così elevate comportano danni massivi al nervo ottico con perdita della funzione visiva in poco tempo, addirittura ore. Kira clinicamente non vedeva più. Il dolore (sempre dovuto alla pressione intraoculare elevata) era intenso e abbiamo deciso con i proprietari di intraprendere una terapia locale e sistemica intensiva che si proponesse l’obiettivo di controllare il dolore sia direttamente che cercando di abbassare la pressione intraoculare (IOP).
La nostra diagnosi clinica al momento era d’ipertensione oculare (primaria? secondaria?) associata a uveite anteriore (primaria? secondaria?).
Era necessario completare la visita oculistica con accertamenti diagnostici da compiere in anestesia (Kira aveva comunque troppo dolore), perciò abbiamo eseguito visita anestesiologica. Alla visita generale è emersa la presenza di un piccolo nodulo di consistenza sclerotica nel tessuto mammario di una mammella addominale.
L’esame ecografico in anestesia generale inalatoria ha messo in evidenza la presenza di una massa iridea di circa mezzo centimetro cubico, compatibile con una neoformazione tumorale o con iris-bombè.

(Dott.ssa Lucchi Lorenza, clinica Portone di Pietrasanta)

Dato l’insuccesso della terapia medica, la normalità degli accertamenti ematologici e la presenza di un nodulo mammario sospetto neoplastico (che abbiamo ritenuto di biopsare), abbiamo deciso con i proprietari di effettuare tomografia computerizzata (TC) total-body finalizzata ad escludere segni sospetti di metastasi in altri organi, attendere l’esito dell’esame istopatologico sul nodulo mammario e procedere all’enucleazione dell’occhio sinistro di Kira e successiva istologia
La decisione di enucleare è stata concordemente presa con i proprietari dopo l’esito dell’esame ecografico e il persistente stato di dolore locale di Kira su un occhio oramai irrimediabilmente cieco. La decisione di eseguire una TC e di attendere il risultato dell’esame anatomo-patologico del nodulo mammario biopsato sono stati motivati dalla possibilità (anche se remota) di una metastatizzazione intraoculare di carcinoma mammario che doveva essere comunque presa in considerazione in questo caso.
La TC da esito negativo per lesioni sospette metastatiche. In questo caso (raro perché la Tac non è il mezzo diagnostico per immagini di prima scelta per esplorare il bulbo oculare) ci ha fornito anche una bella immagine della massa oculare di Kira.

(si ringrazia il dottor Arcangeli Andrea, clinica Apuana, per l’immagine.)

Abbiamo dato qualche giorno a Kira per riprendersi dall’anestesia per la TC e siamo intervenuti con enucleazione (tecnica trans palpebrale). Già due giorni dopo l’intervento, Kira era rinata: aveva ripreso a mangiare e a essere attiva e socievole.
L’esame anatomo-patologico sul bulbo enucleato ha confermato il sospetto diagnostico e la successiva immuno-istochimica ha dato esito compatibile con il comportamento biologico scarsamente metastatizzante del melanoma primario irideo nel cane.
Kira viene sottoposta ai controlli periodici e, a distanza di dieci mesi, sta benissimo.